1. ‘어떻게 수익을 창출할 것인가’ - 구조 전체의 적법성을 좌우한다
병원경영지원회사(Management Service Organization, 이하 "MSO") 구조를 설계할 때, 의료인과 MSO가 가장 먼저 합의하려는 지점은 대개 ‘MSO에게 어떻게 수수료를 지급할 것인가’입니다. 경영지원서비스를 제공한 MSO 측은 그에 상응하는 보상을 원하고, 이를 가장 직관적으로 실현하는 방법으로 병원 매출이나 순이익의 일정 비율을 수수료로 수취하는 방식이 고려되기도 합니다.
그러나 실무에서 가장 많은 분쟁과 형사 리스크가 응축되어 있는 지점 또한 바로 이 MSO의 수익구조입니다. MSO의 존재나 경영 지원 활동 자체는 의료법이 금지하는 영역이 아닙니다. 문제는 ‘MSO가 어떻게 수익을 창출하는가’에 따라 의료법 위반에 해당할 수 있습니다.
수사기관과 법원은 계약서에 적힌 명칭을 신뢰하지 않습니다. ‘경영지원 수수료’, ‘시설이용료’, ‘자문료’, ‘로열티’ 등 어떤 이름을 붙이더라도, 그 자금이 제공된 용역의 실질적 대가인지, 아니면 사실상 병원의 수익을 분배하는 것인지를 판단합니다. 그리고 뒤에서 보듯, 이미 다수의 하급심은 정률 방식의 수익배분 약정을 의료법 제33조 제2항 위반으로 판단해 왔습니다.
2. 매출·순이익 연동 수수료는 왜 위험한가 — 법원은 이를 ‘손익의 귀속’으로 본다
정상적인 용역 계약에서 대가는 제공한 업무의 양과 질에 연동됩니다. 회계 처리를 대행하면 그 업무량에 상응하는 보수가, 마케팅을 수행하면 그 집행 규모와 성과에 상응하는 보수가 지급되는 것이 자연스럽습니다. 즉, 대가의 산정 기준이 ‘MSO가 무엇을 했는가’에 놓여 있어야 합니다.
반면 매출·순이익 연동 수수료는 산정 기준이 ‘병원이 얼마를 벌었는가’에 놓입니다. MSO가 실제로 수행한 업무의 내용과 무관하게, 병원의 손익이 늘면 수수료도 함께 늘어나는 구조입니다. 이는 형식적으로는 용역 대가이지만, 경제적 실질에서는 병원 수익에 대한 지분적 참여, 즉 손익의 귀속에 가깝습니다.
법원은 바로 이 실질에 주목합니다. 대법원은 일찍이 의료기관 개설자격을 의료전문성을 갖춘 의료인 등으로 엄격히 제한한 규정(구 의료법 제30조 제2항, 현행 제33조 제2항)의 입법 취지를 건전한 의료질서의 확립에 있다고 보면서, 이에 위반한 약정은 강행법규 위반으로 무효라고 판시하였습니다(대법원 2003. 9. 5. 선고 2003다2390 판결).
이 법리는 MSO의 정률 수익배분 구조에 그대로 적용되어 왔습니다.
대구고등법원 판결은 의사와 비의료인이 병원을 공동으로 운영하면서 그 경영성과를 정률로 배분하기로 한 약정을 의료법 제33조 제2항 위반으로 무효라고 보았습니다.
광주고등법원 판결은 비의료인이 병원 운영에 관여하면서 병원 이익의 15%를 배당받기로 한 약정을 같은 조항 위반으로 무효라고 판단하였습니다.
인천지방법원 판결은 ‘시설이용료’라는 명목으로 세전 순이익의 40%를 지급하기로 한 약정을 두고, 그 실질이 병원의 손익을 비의료인에게 귀속시키는 구조라고 보아 의료법 위반으로 무효라고 판시하였습니다.
순이익의 40%든 매출의 5%든, 심지어 이익의 15%든, 법원의 관심은 ‘비의료인이 병원의 손익에 연동하여 대가를 가져가고 운영을 주도하는가’라는 구조 그 자체에 있습니다. 특히 MSO가 수행한 업무의 범위와 내용에 비해 대가가 과도하다면, 그 격차는 ‘정상적인 용역 대가가 아니다’라는 결론으로 직결됩니다.
3. ‘무효’가 만들어내는 두 방향의 리스크
정률 약정이 무효라는 판단은 서로 다른 두 방향에서 당사자를 위협합니다.
첫째, 민사적 리스크입니다. 약정이 강행법규 위반으로 무효가 되면, MSO는 그 계약을 근거로 수수료를 청구할 수 없습니다. 위에서 본 판결들은 대부분 MSO 측이 병원을 상대로 미지급 수수료를 청구했다가 ‘약정 자체가 무효’라는 이유로 배척된 사안입니다. 즉, 매출 연동 구조는 병원에게만 위험한 것이 아니라, 정작 그 대가를 받아야 할 MSO가 법의 보호를 전혀 받지 못하는 결과로 이어집니다. 관계가 좋을 때는 문제되지 않지만, 분쟁이 발생하는 순간 MSO는 계약서를 손에 쥐고도 아무것도 청구할 수 없는 처지에 놓입니다.
둘째, 그리고 더 치명적인 것은 요양급여 환수 리스크입니다. 정률 수익배분 구조가 사무장병원 운영이나 1인 1개소법 위반(이중개설)의 증거로 판단되면, 해당 의료기관은 ‘적법하게 개설된 의료기관’이 아닌 것으로 평가됩니다. 이 경우 문제는 초과 지급된 수수료에 국한되지 않습니다. 해당 병원이 그동안 수령한 건강보험 급여 전액이 부당이득으로 간주되어 국민건강보험공단의 환수 대상이 됩니다. 수년간 누적된 요양급여비용은 수십억 원에 이르는 경우가 드물지 않으며, 이는 병원의 존속 자체를 불가능하게 만드는 타격입니다.
여기에 세무상 리스크도 동반됩니다. 실질에 부합하지 않는 수수료 지급은 병원 측에서 손금(비용)으로 인정받지 못할 수 있고, MSO 측에서는 부당한 소득으로 재구성될 수 있습니다. 하나의 부적절한 자금 흐름이 의료법, 건강보험법, 세법의 세 영역에서 동시에 문제되는 구조인 셈입니다.
4. 안정적인 보수 설계의 원칙 — ‘무엇을 했는가’로 되돌리기
그렇다면 MSO는 어떻게 보상을 받아야 하는가. 핵심 원칙은 대가의 산정 기준을 병원의 손익이 아니라, MSO가 실제로 투입한 비용과 수행한 업무의 범위로 되돌리는 것입니다.
실무적으로는 매출·순이익 연동 방식보다, 실제 투입 인건비와 관리비용에 합리적인 마진을 더한 원가 기준 보수나, 업무 범위별로 사전에 정한 정액 보수 체계가 상대적으로 안정적인 선택지가 됩니다. 여기서 ‘상대적’이라는 표현이 중요합니다. 정액이라는 형식을 취했다는 사실만으로 안전이 보장되는 것은 아니며, 그 금액이 실제 용역 내용과 균형을 이루고 있어야 하기 때문입니다.
이때 반드시 뒷받침되어야 하는 것이 문서화와 비교 가능성입니다. MSO가 제공한 각 용역의 내용과 결과물이 명확히 기록되어 있어야 하고, 지급된 대가가 외부의 유사 거래(제3자에게 동일한 용역을 맡겼을 때의 시장 가격)와 비교했을 때 합리적인 범위에 있음을 설명할 수 있어야 합니다. 대가의 정당성은 계약서 문구가 아니라, 이처럼 축적된 운영 기록을 통해 사후적으로 입증됩니다.
결국 MSO 수익 구조의 설계는 ‘가장 많이 가져오는 방법’을 찾는 문제가 아니라, ‘가져온 것을 어떻게 정당화할 수 있는가’를 미리 준비하는 문제에 가깝습니다. 앞서 본 판례들이 보여주듯, 잘못 설계된 정률 구조는 병원에는 환수의 위험을, MSO에는 대가를 청구할 권리조차 없는 무효의 위험을 동시에 남길 수 있습니다.
MSO(병원경영지원회사) 관련 주요 업무 사례
SOMA는 MSO의 운영, 컴플라이언스, 분쟁 해결에 이르기까지 MSO 사업 전반에 걸친 법률 자문을 제공하고 있으며, 아래와 같이 다양한 업무 사례를 확인하실 수 있습니다:
1. ‘어떻게 수익을 창출할 것인가’ - 구조 전체의 적법성을 좌우한다
병원경영지원회사(Management Service Organization, 이하 "MSO") 구조를 설계할 때, 의료인과 MSO가 가장 먼저 합의하려는 지점은 대개 ‘MSO에게 어떻게 수수료를 지급할 것인가’입니다. 경영지원서비스를 제공한 MSO 측은 그에 상응하는 보상을 원하고, 이를 가장 직관적으로 실현하는 방법으로 병원 매출이나 순이익의 일정 비율을 수수료로 수취하는 방식이 고려되기도 합니다.
그러나 실무에서 가장 많은 분쟁과 형사 리스크가 응축되어 있는 지점 또한 바로 이 MSO의 수익구조입니다. MSO의 존재나 경영 지원 활동 자체는 의료법이 금지하는 영역이 아닙니다. 문제는 ‘MSO가 어떻게 수익을 창출하는가’에 따라 의료법 위반에 해당할 수 있습니다.
수사기관과 법원은 계약서에 적힌 명칭을 신뢰하지 않습니다. ‘경영지원 수수료’, ‘시설이용료’, ‘자문료’, ‘로열티’ 등 어떤 이름을 붙이더라도, 그 자금이 제공된 용역의 실질적 대가인지, 아니면 사실상 병원의 수익을 분배하는 것인지를 판단합니다. 그리고 뒤에서 보듯, 이미 다수의 하급심은 정률 방식의 수익배분 약정을 의료법 제33조 제2항 위반으로 판단해 왔습니다.
2. 매출·순이익 연동 수수료는 왜 위험한가 — 법원은 이를 ‘손익의 귀속’으로 본다
정상적인 용역 계약에서 대가는 제공한 업무의 양과 질에 연동됩니다. 회계 처리를 대행하면 그 업무량에 상응하는 보수가, 마케팅을 수행하면 그 집행 규모와 성과에 상응하는 보수가 지급되는 것이 자연스럽습니다. 즉, 대가의 산정 기준이 ‘MSO가 무엇을 했는가’에 놓여 있어야 합니다.
반면 매출·순이익 연동 수수료는 산정 기준이 ‘병원이 얼마를 벌었는가’에 놓입니다. MSO가 실제로 수행한 업무의 내용과 무관하게, 병원의 손익이 늘면 수수료도 함께 늘어나는 구조입니다. 이는 형식적으로는 용역 대가이지만, 경제적 실질에서는 병원 수익에 대한 지분적 참여, 즉 손익의 귀속에 가깝습니다.
법원은 바로 이 실질에 주목합니다. 대법원은 일찍이 의료기관 개설자격을 의료전문성을 갖춘 의료인 등으로 엄격히 제한한 규정(구 의료법 제30조 제2항, 현행 제33조 제2항)의 입법 취지를 건전한 의료질서의 확립에 있다고 보면서, 이에 위반한 약정은 강행법규 위반으로 무효라고 판시하였습니다(대법원 2003. 9. 5. 선고 2003다2390 판결).
이 법리는 MSO의 정률 수익배분 구조에 그대로 적용되어 왔습니다.
대구고등법원 판결은 의사와 비의료인이 병원을 공동으로 운영하면서 그 경영성과를 정률로 배분하기로 한 약정을 의료법 제33조 제2항 위반으로 무효라고 보았습니다.
광주고등법원 판결은 비의료인이 병원 운영에 관여하면서 병원 이익의 15%를 배당받기로 한 약정을 같은 조항 위반으로 무효라고 판단하였습니다.
인천지방법원 판결은 ‘시설이용료’라는 명목으로 세전 순이익의 40%를 지급하기로 한 약정을 두고, 그 실질이 병원의 손익을 비의료인에게 귀속시키는 구조라고 보아 의료법 위반으로 무효라고 판시하였습니다.
순이익의 40%든 매출의 5%든, 심지어 이익의 15%든, 법원의 관심은 ‘비의료인이 병원의 손익에 연동하여 대가를 가져가고 운영을 주도하는가’라는 구조 그 자체에 있습니다. 특히 MSO가 수행한 업무의 범위와 내용에 비해 대가가 과도하다면, 그 격차는 ‘정상적인 용역 대가가 아니다’라는 결론으로 직결됩니다.
3. ‘무효’가 만들어내는 두 방향의 리스크
정률 약정이 무효라는 판단은 서로 다른 두 방향에서 당사자를 위협합니다.
첫째, 민사적 리스크입니다. 약정이 강행법규 위반으로 무효가 되면, MSO는 그 계약을 근거로 수수료를 청구할 수 없습니다. 위에서 본 판결들은 대부분 MSO 측이 병원을 상대로 미지급 수수료를 청구했다가 ‘약정 자체가 무효’라는 이유로 배척된 사안입니다. 즉, 매출 연동 구조는 병원에게만 위험한 것이 아니라, 정작 그 대가를 받아야 할 MSO가 법의 보호를 전혀 받지 못하는 결과로 이어집니다. 관계가 좋을 때는 문제되지 않지만, 분쟁이 발생하는 순간 MSO는 계약서를 손에 쥐고도 아무것도 청구할 수 없는 처지에 놓입니다.
둘째, 그리고 더 치명적인 것은 요양급여 환수 리스크입니다. 정률 수익배분 구조가 사무장병원 운영이나 1인 1개소법 위반(이중개설)의 증거로 판단되면, 해당 의료기관은 ‘적법하게 개설된 의료기관’이 아닌 것으로 평가됩니다. 이 경우 문제는 초과 지급된 수수료에 국한되지 않습니다. 해당 병원이 그동안 수령한 건강보험 급여 전액이 부당이득으로 간주되어 국민건강보험공단의 환수 대상이 됩니다. 수년간 누적된 요양급여비용은 수십억 원에 이르는 경우가 드물지 않으며, 이는 병원의 존속 자체를 불가능하게 만드는 타격입니다.
여기에 세무상 리스크도 동반됩니다. 실질에 부합하지 않는 수수료 지급은 병원 측에서 손금(비용)으로 인정받지 못할 수 있고, MSO 측에서는 부당한 소득으로 재구성될 수 있습니다. 하나의 부적절한 자금 흐름이 의료법, 건강보험법, 세법의 세 영역에서 동시에 문제되는 구조인 셈입니다.
4. 안정적인 보수 설계의 원칙 — ‘무엇을 했는가’로 되돌리기
그렇다면 MSO는 어떻게 보상을 받아야 하는가. 핵심 원칙은 대가의 산정 기준을 병원의 손익이 아니라, MSO가 실제로 투입한 비용과 수행한 업무의 범위로 되돌리는 것입니다.
실무적으로는 매출·순이익 연동 방식보다, 실제 투입 인건비와 관리비용에 합리적인 마진을 더한 원가 기준 보수나, 업무 범위별로 사전에 정한 정액 보수 체계가 상대적으로 안정적인 선택지가 됩니다. 여기서 ‘상대적’이라는 표현이 중요합니다. 정액이라는 형식을 취했다는 사실만으로 안전이 보장되는 것은 아니며, 그 금액이 실제 용역 내용과 균형을 이루고 있어야 하기 때문입니다.
이때 반드시 뒷받침되어야 하는 것이 문서화와 비교 가능성입니다. MSO가 제공한 각 용역의 내용과 결과물이 명확히 기록되어 있어야 하고, 지급된 대가가 외부의 유사 거래(제3자에게 동일한 용역을 맡겼을 때의 시장 가격)와 비교했을 때 합리적인 범위에 있음을 설명할 수 있어야 합니다. 대가의 정당성은 계약서 문구가 아니라, 이처럼 축적된 운영 기록을 통해 사후적으로 입증됩니다.
결국 MSO 수익 구조의 설계는 ‘가장 많이 가져오는 방법’을 찾는 문제가 아니라, ‘가져온 것을 어떻게 정당화할 수 있는가’를 미리 준비하는 문제에 가깝습니다. 앞서 본 판례들이 보여주듯, 잘못 설계된 정률 구조는 병원에는 환수의 위험을, MSO에는 대가를 청구할 권리조차 없는 무효의 위험을 동시에 남길 수 있습니다.
MSO(병원경영지원회사) 관련 주요 업무 사례
SOMA는 MSO의 운영, 컴플라이언스, 분쟁 해결에 이르기까지 MSO 사업 전반에 걸친 법률 자문을 제공하고 있으며, 아래와 같이 다양한 업무 사례를 확인하실 수 있습니다:
병원경영지원회사(MSO)-의료기관 간 상표권 라이선싱 구조 및 의료법상 리스크 검토
병원경영지원회사(MSO)의 사업구조 관련 의료법상 쟁점 검토 및 법률의견 제공
병원경영지원회사(MSO) 외주 마케팅 표준계약서 수립 및 IP 리스크 관리 자문
병원경영지원회사(MSO)를 위한 외국인환자 유치 협약서 검토 및 관 규제 리스크 자문
병원경영지원회사(MSO)를 위한 의료광고 사전심의 규제 준수 및 디지털 마케팅 전략 자문